FICHE D’INSCRIPTION

Course Marche Handisport N° dossard

Ecrire en lettres capitales

Nom : ……………………………………………………………................................................................

Prénom : …………………………………………………………..............................................................

Date de naissance : ………… .. ………............. Sexe : M F

Numéro de club FFA (facultatif) : .........................................

Club (facultatif) : ……………………....................................................................................................

N° de licence (facultatif) : ………………………………………...

Chrono espéré : …………………...... Tél : …………………………....................................

e-mail (facultatif) : ……………………………………………….............................................................

Adresse  : ………………………………………………………….............................................................

..............................................................................................................................................

Code Postal : …………........... Ville : …………………………………...............................................

Nationalité : ……………….. ........

Signature :

Avant d’envoyer votre bulletin d’inscription, assurez-vous que vous avez bien joint la photocopie de votre licence ou la photocopie d’un certificat médical conforme aux prescriptions de l’article 7 du règlement, ainsi que le chèque en règlement de votre inscription (13 €) et éventuellement de vos repas.

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Inscription au repas du dimanche 8 juin 2008

Nom : Prénom :

Nombre de réservations : …………….. x 10 € =